Substitutive Krankenversicherung sind eine bestimmte Art einer privaten Krankenversicherung und kommt für Personen in Betracht, die nicht der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind. Das sind in der Regel Selbständige, Freiberufliche, Beamte, Richter, Studenten, Auszubildende oder Personen die oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegen.
Unter einer substitutiven Krankenversicherung versteht man eine private Krankenvollversicherung, die als ein Ersatz der gesetzlichen Krankenversicherung dient. Es kann sich um eine Krankentagegeldversicherung, Krankenvollversicherung oder um eine Pflegeversicherung handeln. In Deutschland wird diese als eine private, gesetzliche Krankenversicherung bezeichnet, die voll oder in Teilen das soziale Sicherungssystem ersetzt. Aus diesem Grund wird eine private Krankenvollversicherung als substitutive Versicherung genannt. Sich in diese versichern können nur bestimmte Berufsgruppen, die zum Beispiel selbstständig, Freiberufler oder Angestellte die über der gesetzlichen Versicherungspflichtgrenze liegen. Arbeitnehmer die der sogenannten Versicherungspflichtgrenze einmalig überschritten haben, können seit 2011 der gesetzlichen Krankenversicherung entbunden sein. Das gilt aber auch für Auszubildende und Künstler.
In Deutschland darf diese Krankenversicherung nur nach Art der Lebensversicherung angeboten werden. Das bedeutet dass die Prämien für die Police nur auf der Basis von Versicherungsmathematikern ermittelt werden darf, wobei statistische Daten zugrunde gelegt werden müssen um für jeden Versicherten den individuellen Beitrag berechnen zu können.
Für einen Vertragsabschluss sind Alter und Gesundheitszustand vor Vertragsbeginn, wie auch Berufsgruppe erforderlich. Ein Risikozuschlag oder ein Leistungsausschluss kann bei bereits vorliegenden Erkrankungen oder bei bestimmten Krankheitsrisiken vereinbart werden, dennoch kann bei negativer finanzieller Lage (Schufa), der Versicherungsantrag abgelehnt werden.
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Anforderungen einer substitutiven Krankenversicherung |
Gesetzliche Krankenkasse |
Private Krankenversicherung |
Europäische Krankenversicherung |
| Krankenversicherungspflicht gemäß §193 VVG | |||
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Versicherungsschutz umfasst ambulante, zahnärztliche sowie stationäre Leistungen |
✔ erfüllt |
✔ erfüllt |
✔ erfüllt |
| Selbstbeteiligung für ambulante und stationäre Leistungen ist geringer als 5.000 Euro | ✔ erfüllt | ✔ erfüllt | nicht garantiert |
| Leistungsumfang entspricht dem Basistarif | ✔ erfüllt | ✔ erfüllt | teilweise erfüllt |
| Substitutive Krankenversicherung gemäß § 146 VAG | |||
| Bildung von Altersrückstellungen | ✔ erfüllt | nicht erfüllt | |
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Kündigungsverzicht bei Nichtzahlung des Beitragsnichtzahlung |
✔ erfüllt | ✔ erfüllt | nicht erfüllt |
Die Deregulierung, die 1994 erfolgte, bewirkt die Aufhebung der Spartentrennung zwischen der Krankenversicherung und der Schadenversicherung, wobei man die in Deutschland ansässigen Versicherungsunternehmen und Schadenversicherungsunternehmen die nicht subsitutive Krankenversicherung anbieten kann. Und diese beschränkt sich jedoch bisher auf eine Versicherung ohne Altersrückstellung mit einer befristeten Dauer. Nach der Art der Lebensversicherung ist bei den allgemeinen Versicherungsunternehmen dagegen die nicht substitutive Krankenversicherung noch nicht üblich. Eine typische Zusatzversicherung ist eine Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung und ist demnach keine substitutive Krankenversicherung.
Nach der Art der Lebensversicherung ist eine nicht substitutive Krankenversicherung bei vielen Versicherungsunternehmen noch nicht üblich, sie kann aber neben anderen Versicherungssparten, von z.B. Schadensversicherungsunternehmen mit Sachversicherung o. Unfallversicherung, angeboten werden. Die Erteilung einer aufsichtsrechtlichen Erlaubnis wird üblicherweise auf die nicht subsitutiven Krankenversicherung eingeschränkt, da diese die Art der Lebensversicherung umfasst. Auch für weitere Tarife braucht man keine gesonderte Erlaubnis mehr, sofern diese der nicht substitutiven Krankenversicherung entsprechen.
Eine freie Wahl unter den Ärzten und Zahnärzten die von der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen sind, haben Versicherte die einen Basistarif besitzen. Die Vergütung der ärztlichen Leistung wird in Verhandlungen zwischen den PKV- Verband und den kassenärztlichen Vereinigungen mit dem Einvernehmen der Beihilfestellen festgelegt. Die Mitnahme der angesparten Rückstellung für das Alter wird als Übertragungswert bezeichnet. Die Höhe dieser hat per Regelung der Gesetzgeber festgelegt, demnach kann nicht die volle Altersrückstellung einbezogen werden, sondern nur ein Teil des begrenzten Basistarifes.
Substitutive Krankenversicherung sind eine bestimmte Art einer privaten Krankenversicherung und kommt für Personen in Betracht, die nicht der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind. Das sind in der Regel Selbständige, Freiberufliche, Beamte, Richter, Studenten, Auszubildende oder Personen die oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegen. Für einen Vertragsabschluss sind Alter und Gesundheitszustand vor Vertragsbeginn, wie auch Berufsgruppe erforderlich. Ein Risikozuschlag oder ein Leistungsausschluss kann bei bereits vorliegenden Erkrankungen oder bei bestimmten Krankheitsrisiken vereinbart werden, dennoch kann bei negativer finanzieller Lage (Schufa), der Versicherungsantrag abgelehnt werden.
Substitutive Krankenversicherung
Eine substitutive Krankenversicherung dient als Ersatz der gesetzlichen, wo sich nur eine bestimmte Personengruppe versichern kann und zwar die, die der gesetzlichen Pflichtversicherung nicht unterliegt wie zum Beispiel Freiberufler, Selbstständige, Künstler, Studenten, Auszubildende, Beamte oder Angestellte dessen Einkommen über der gesetzlich geregelten Versicherungspflichtgrenze liegt. Bei der substitutiven Krankenversicherung kann man bei Zahlungsrückstand nicht einfach „gekündigt“ werden.
Nicht Substitutive Krankenversicherung
Die nicht substitutive Krankenversicherung beschränkt sich auf eine befristete Dauer ohne Altersrückstellung und ist noch nicht üblich bei den Versicherungsunternehmen. Auch wird diese neben anderen Versicherungssparten wie z.B. bei einer Schadensversicherung mit Sachversicherung angeboten. Bei oft vorkommenden Zahlungsverzügen kann man jedoch jederzeit gekündigt werden. Bei der nicht substitutiven Krankenversicherung fallen auch die Strafbeiträge weg.
Da die Europäische Krankenversicherung jährlich wieder erneuert werden muss, bietet diese keine Altersrückstellungen und auch bei Beitragsnichtzahlungen besteht die Gefahr gekündigt zu werden. Die EUKV umfasst zwar den Versicherungsschutz der zahnärztlichen, ambulanten sowie auch der stationären Leistung, doch der Leistungsumfang entspricht nur teilweise dem Basistarif auch die Selbstbeteiligung bei stationären Leistungen ist meist nicht die gleiche wie bei der gesetzlichen oder der privaten Krankenversicherung. Aus diesem Grund zählt die Europäische Krankenversicherung aktuell als nicht substitutiv. Dennoch bietet die EUKV eine umfassende Absicherung der Kosten im Krankheitsfall. Auch für Personen ohne Krankenversicherung, die aus privaten Gründen die Strafbeiträge sich nicht leisten können, ist es eine gute Möglichkeit sich abzusichern.
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"Eine Krankenversicherung, mit der die Versicherungspflicht gemäß § 193 Absatz 3 Satz 1 VVG erfüllt wird, ist als substitutive Krankenversicherung anzusehen, also als Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (§ 12 Absatz 1 VAG ). Genügt eine Versicherung den Vorgaben des § 193 Absatz 3 Satz 1 VVG nicht, gilt sie allerdings weiterhin als substitutive Krankenversicherung, solange nur deren Begriffsmerkmale weiter erfüllt sind. Dies ist dann der Fall, wenn das Unternehmen Versicherungsleistungen erbringt, die auch im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland enthalten sind.
Für den Betrieb einer substitutiven Krankenversicherung haben die Versicherungsunternehmen nach dem VAG bestimmte Vorgaben zu beachten. So ist die substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung zu betreiben. Das bedeutet insbesondere, dass die Versicherungsunternehmen eine Alterungsrückstellung zu bilden haben. Diese soll die Versicherten vor erhöhten Prämien im Alter schützen, indem sie die Krankheitskosten ausgleicht, die in der Regel mit zunehmendem Alter steigen.
Es gibt gegenwärtig keinen EWR-Dienstleister, der diese Voraussetzungen erfüllt. Wenn EWR-Dienstleister mitunter niedrigere Prämien als deutsche Krankenversicherer verlangen, ist dies insbesondere dem Umstand geschuldet, dass sie keine Alterungsrückstellungen bilden. Daher sind Krankenversicherungen bei EWR-Dienstleistern auch nicht zuschussfähig."
Quelle: Kaj Hanefeld, BaFin vom 15.07.2015
Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten
(Versicherungsvertragsgesetz - VVG § 193 Versicherungspflicht)
Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die
1.in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder
2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder
3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben oder
4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des 12. Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat.
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