Substitutive Krankenversicherung

Geltende Gesetze in Deutschland bezeichnen eine private Krankenversicherung dann als substitutiv, wenn der Versicherungsschutz voll oder mindestens in Teilen das soziale Sicherungssystem in den Vorschriften nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) ersetzen kann. Von substitutiven Versicherungen spricht man bei:

 

✔ private Krankenvollversicherung
✔ Krankentagegeldversicherung

✔ Pflegepflichtversicherung  

 

Eine substitutive Krankenversicherung dient als Ersatz einer gesetzlichen Krankenkasse. Sie ist also geeignet um beispielsweise von der GKV in eine private Krankenvollversicherung zu wechseln.

In diesem Artikel erklären wir Ihnen gesetzliche Vorschriften, zeigen die Unterschiede zu einer europäischen Krankenversicherung verständlich auf und geben Antworten auf häufige Fragen unserer Kunden.

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§193 VVG Versicherungspflicht zur substitutiven Krankenversicherung

Eine substitutive Krankenversicherung muss gemäß §193 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Diese Anforderungen sind:

  • Leistung für ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlungskosten
  • Selbstbeteiligung für ambulante und stationäre Leistungen nicht höher als 5.000 EUR
  • Versicherungsschutz entspricht dem gesetzlichen Basistarif

⚠ In der Regel kommt eine private Krankenversicherung für Selbständige, Freiberufliche, Beamte, Richter, Studenten, Auszubildende oder Personen die oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegen in Betracht, wenn sich nicht der gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert sind.

Ambulante, stationäre
zahnärztliche Leistungen

Jährliche Selbstbeteiligung
maximal 5.000 EUR

Versicherungsschutz
entspricht Basistarif


§ 146 VAG Versicherungsaufsichtsgesetz Substitutive Krankenversicherung

Aber auch im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) finden sich gemäß §146 zusätzliche Anforderungen, die erfüllt sein müssen, um den Versicherungsschutz einer gesetzlichen Krankenversicherung ersetzen zu können:

  • Die Versicherung verzichtet auf das Kündigungsrecht bei Nichtzahlung des Beitrages.
  • Altersrückstellungen müssen innerhalb des Tarifs gebildet werden. 

Für einen Vertragsabschluss sind Alter und Gesundheitszustand vor Vertragsbeginn, wie auch Berufsgruppe maßgeblich. Ein Risikozuschlag oder ein Leistungsausschluss kann bei bereits vorliegenden Erkrankungen oder bei bestimmten Krankheitsrisiken vereinbart werden, dennoch kann bei negativer finanzieller Lage (Schufa), der Versicherungsantrag abgelehnt werden.

Welche Systeme bieten substitutive bzw. nicht substitutive Krankenversicherungen

 

Anforderungen einer substitutiven Krankenversicherung 

Gesetzliche Krankenkasse

Private

Krankenversicherung

Europäische Krankenversicherung
Krankenversicherungspflicht gemäß §193 VVG

Versicherungsschutz umfasst ambulante, zahnärztliche sowie stationäre Leistungen

✔ erfüllt 

✔ erfüllt 

✔ erfüllt 

Selbstbeteiligung für ambulante und stationäre Leistungen geringer als 5.000 € ✔ erfüllt  ✔ erfüllt  nicht garantiert
Leistungsumfang entspricht dem Basistarif ✔ erfüllt  ✔ erfüllt  teilweise erfüllt
Substitutive Krankenversicherung gemäß § 146 VAG
Bildung von Altersrückstellungen    ✔ erfüllt  nicht erfüllt

Kündigungsverzicht bei Nichtzahlung des Beitrages

✔  erfüllt ✔ erfüllt  nicht erfüllt
 

Die EUKV ist keine substitutive Krankenversicherung

Als Versicherter haben Sie so Versicherungsschutz für ambulante, stationäre und zahnärztliche Leistungen, wie gesetzlich gefordert. Eine europäische Krankenversicherung bietet Ihnen umfassende Leistungen. 

 

Doch in den Verträgen gelten Höchstgrenzen - je nach Tarif beispielsweise 1, 2 oder 3 Mio Euro pro Jahr. Rein theoretisch könnte also Ihre Eigenbeteiligung eine Summe von 5.000 EUR überschreiten, wenn Sie das vertragliche Limit bei der Kostenerstattung überschreiten. Das ist zwar sehr unwahrscheinlich, aber das Gesetz sieht das eben so vor.

 

Eine Aufnahme ist auch mit Vorerkrankungen problemlos bei einem ausländischen EWR-Dienstleister möglich. Denn für Krankheiten, die in den letzten Jahren auftraten, besteht solange kein Versicherungsschutz einige Zeit keine Symptome oder Behandlungskosten auftreten. Diese sog. Moratoriumsregel entspricht leider nicht dem PKV-Basistarif. Aber sie schützt viele unserer Kunden mit kleineren Vorerkrankungen vor teuren Beiträgen und hohem Risikozuschlag. 

 

Die Prämien einer europäischen Krankenversicherung sind wesentlich günstiger als hierzulande in der PKV, weil eben keine teuren Altersrückstellungen gebildet werden. Aber Beiträge müssen bezahlt werden, denn sonst kann der Vertrag aufgrund von Nichtzahlung gekündigt werden. Ein PKV-Notlagentarif für säumige Kunden wird nicht angeboten. Sie können Ihren Versicherungsschutz aber auch nach einer Kündigung jederzeit wieder neu beantragen, sobald Sie sich die Beiträge wieder leisten können.

In diesem Abschnitt  erklärt Natalie Boos den Arbeitgeberzuschuss.

 

Arbeitgeberzuschuss nicht zwingend vorgeschrieben

 

Arbeitgeber können freiwillig ganz oder teilweise die Beiträge übernehmen.


Jedoch ist ein Zuschuss zu einer nicht-substitutiven Krankenversicherung durch Ihren Arbeitgeber nicht gesetzlich vorgeschrieben.


Natalie Boos erklärt Unterschiede zwischen substitutiver und nicht-substitutiver Krankenversicherung.

Regeln für Versicherer aus anderen Staaten der EU bzw. EWR

Eine substitutive Krankenversicherung, mit der die geltende Versicherungspflicht gemäß § 193 Absatz 3 Satz 1 VVG erfüllt wird, kann ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen.

 

Eine Versicherung genügt den Vorgaben des § 193 Absatz 3 Satz 1 VVG nicht, so kann sie allerdings weiterhin als substitutive Krankenversicherung gelten solange nur deren Begriffsmerkmale weiter erfüllt sind. Wenn der Versicherer solche Versicherungsleistungen erbringt, wie sie im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland enthalten sind.

 

 

Die Beiträge müssen nach Art der Lebensversicherung kalkuliert sein. Das bedeutet insbesondere, dass die Versicherungsunternehmen eine Alterungsrückstellung zu bilden haben. Diese Rücklagen sollen die Versicherten vor steigenden Prämien im Alter schützen, indem sie die künftigen Krankheitskosten ausgleichen, die erfahrungsgemäß mit zunehmendem Alter steigen.

 


Nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Schadenversicherung

Die Deregulierung, die 1994 erfolgte, bewirkt die Aufhebung der Spartentrennung zwischen der Krankenversicherung und der Schadenversicherung, wobei man die in Deutschland ansässigen Versicherungsunternehmen und Schadenversicherungsunternehmen die nicht subsitutive Krankenversicherung anbieten kann. Und diese beschränkt sich jedoch bisher auf eine Versicherung ohne Altersrückstellung mit einer befristeten Dauer. Nach der Art der Lebensversicherung ist bei den allgemeinen Versicherungsunternehmen dagegen die nicht substitutive Krankenversicherung noch nicht üblich. Eine typische Zusatzversicherung ist eine Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung und ist demnach keine substitutive Krankenversicherung.


Nicht substitutive Krankenversicherung Definition

Nach der Art der Lebensversicherung ist eine nicht substitutive Krankenversicherung bei vielen Versicherungsunternehmen noch nicht üblich, sie kann aber neben anderen Versicherungssparten, von z.B. Schadensversicherungsunternehmen mit Sachversicherung o. Unfallversicherung, angeboten werden. Die Erteilung einer aufsichtsrechtlichen Erlaubnis wird üblicherweise auf die nicht subsitutiven Krankenversicherung eingeschränkt, da diese die Art der Lebensversicherung umfasst. Auch für weitere Tarife braucht man keine gesonderte Erlaubnis mehr, sofern diese der nicht substitutiven Krankenversicherung entsprechen.


Basistarife in der privaten Krankenversicherung

Eine freie Wahl unter den Ärzten und Zahnärzten die von der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen sind, haben Versicherte die einen Basistarif besitzen. Die Vergütung der ärztlichen Leistung wird in Verhandlungen zwischen den PKV- Verband und den kassenärztlichen Vereinigungen mit dem Einvernehmen der Beihilfestellen festgelegt. Die Mitnahme der angesparten Rückstellung für das Alter wird als Übertragungswert bezeichnet. Die Höhe dieser hat per Regelung der Gesetzgeber festgelegt, demnach kann nicht die volle Altersrückstellung einbezogen werden, sondern nur ein Teil des begrenzten Basistarifes.