Unter einer substitutiven Krankenversicherung versteht man eine private Krankenvollversicherung, die als ein Ersatz der gesetzlichen Krankenversicherung dient. Es kann sich um eine Krankentagegeldversicherung, Krankenvollversicherung oder um eine Pflegeversicherung handeln. In Deutschland wird diese als eine private, gesetzliche Krankenversicherung bezeichnet, die voll oder in Teilen das soziale Sicherungssystem ersetzt. Aus diesem Grund wird eine private Krankenvollversicherung als substitutive Versicherung genannt. Sich in diese versichern können nur bestimmte Berufsgruppen, die zum Beispiel selbstständig, Freiberufler oder Angestellte die über der gesetzlichen Versicherungspflichtgrenze liegen. Arbeitnehmer die der sogenannten Versicherungspflichtgrenze einmalig überschritten haben, können seit 2011 der gesetzlichen Krankenversicherung entbunden sein. Das gilt aber auch für Auszubildende und Künstler.

Substitutive Krankenversicherung sind eine bestimmte Art einer privaten Krankenversicherung und kommt für Personen in Betracht, die nicht der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind. Das sind in der Regel Selbständige, Freiberufliche, Beamte, Richter, Studenten, Auszubildende oder Personen die oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegen.

 In Deutschland darf diese Krankenversicherung nur nach Art der Lebensversicherung angeboten werden.  Das bedeutet dass die Prämien für die Police nur auf der Basis von Versicherungsmathematikern ermittelt werden darf, wobei statistische Daten zugrunde gelegt werden müssen um für jeden Versicherten den individuellen Beitrag berechnen zu können.

Für einen Vertragsabschluss sind Alter und Gesundheitszustand vor Vertragsbeginn, wie auch Berufsgruppe erforderlich. Ein Risikozuschlag oder ein Leistungsausschluss kann bei bereits vorliegenden Erkrankungen oder bei bestimmten Krankheitsrisiken vereinbart werden, dennoch kann bei negativer finanzieller Lage (Schufa), der Versicherungsantrag abgelehnt werden.

Regeln für Versicherer aus anderen Staaten der EU und des europäischen Wirtschaftsraums:

"Eine Krankenversicherung, mit der die Versicherungspflicht gemäß § 193 Absatz 3 Satz 1 VVG erfüllt wird, ist als substitutive Krankenversicherung anzusehen, also als Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (§ 12 Absatz 1 VAG ). Genügt eine Versicherung den Vorgaben des § 193 Absatz 3 Satz 1 VVG nicht, gilt sie allerdings weiterhin als substitutive Krankenversicherung, solange nur deren Begriffsmerkmale weiter erfüllt sind. Dies ist dann der Fall, wenn das Unternehmen Versicherungsleistungen erbringt, die auch im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland enthalten sind.

Für den Betrieb einer substitutiven Krankenversicherung haben die Versicherungsunternehmen nach dem VAG bestimmte Vorgaben zu beachten. So ist die substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung zu betreiben. Das bedeutet insbesondere, dass die Versicherungsunternehmen eine Alterungsrückstellung zu bilden haben. Diese soll die Versicherten vor erhöhten Prämien im Alter schützen, indem sie die Krankheitskosten ausgleicht, die in der Regel mit zunehmendem Alter steigen.

Es gibt gegenwärtig keinen EWR-Dienstleister, der diese Voraussetzungen erfüllt. Wenn EWR-Dienstleister mitunter niedrigere Prämien als deutsche Krankenversicherer verlangen, ist dies insbesondere dem Umstand geschuldet, dass sie keine Alterungsrückstellungen bilden. Daher sind Krankenversicherungen bei EWR-Dienstleistern auch nicht zuschussfähig."

Quelle:  Kaj Hanefeld, BaFin vom 15.07.2015